医疗险、重疾险将发生重要变化对你有什么影响？

2020-04-09 10:13:33 来源：中国文化报道网作者：分享：

买了网红百万医疗险，保费很低，保额很高，保障很全面，但要担心保险公司随时有可能停售，或因为自身健康状况发生变化而不能续保；投了重大疾病险，以为可以高枕无忧，结果到真的生了病，却被保险公司告知，只是轻症，达不到重疾理赔标准，免不了要费一番口舌。

重疾险和医疗险合计占健康险业务的99.8%，且近年复合增长率高达40%。但不少消费者经常要担心上述两类情况，实际上也是人身险消费纠纷最常见的原因之一。

现在，监管部门终于要着手解决了。近日，中国银保监会和中国保险行业协会分别发布《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》（下称《通知》）和《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》（下称《征求意见稿》），前者明确传达了鼓励发展长期医疗保险的积极信号，百万医疗险普遍面临的续保问题有望解决；后者则扩大了重疾险的病种数量，并区分轻度和重度，将扩大重疾险保障范围，减少理赔纠纷。值得注意的是，备受争议的号称能“因病致富”的甲状腺癌，并没有从重疾险目录中剔除，不过绝大部分此类疾病今后只能归为轻症，理赔要打2折。

百万医疗险

有了长期产品准生证

医疗险是老百姓在基本医保之外最重要的报销手段之一，但绝大部分为一年期产品，不能充分满足人们的长期健康保障需求。

高级保险规划师、杭州翰乔学社社长陈蕾说，以这两年很火的百万医疗险为例，百元保费，百万保额，看上去保障非常全面，吸引了大量消费者购买。但这类产品有个致命的弱点：不保证续保，消费者随时可能失去保障。

《通知》破除了长期医疗险费率调整的制度障碍，允许保险公司开发费率可调的长期医疗保险产品，且可以对不同组别的被保险人确定不同的费率调整幅度。银保监会有关部门负责人解释，消费者在年轻、健康状况好的时候购买长期医疗险，到年纪大、健康状况变差时，保险公司不能因健康原因或停售而终止合同，也不能因为单个被保险人身体状况的变化实行差别化费率政策（比如增加保费）。

并且，在保险合同期内，如果消费者觉得费率上浮后不划算，可以主动终止合同。

品种选择上，陈蕾建议，一般来说，大公司的风险控制能力更强，费率调整的概率相对较低，对消费者更有利。

重疾险病种数

从25种扩大到31种

事关重疾险改革的《征求意见稿》，是自2007年以来中保协首次对重疾险的疾病定义进行修订。总的来看，主要有三大变化：

一、首次建立重大疾病分级体系，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。其中轻度疾病俗称“轻症”，赔付上限是同类重症保额的20%。

二、重疾险病种数从25种扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病。新增的3种重度疾病类型包括严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。

三、扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围，完善了严重慢性肾脏病等疾病定义。

江泰保险经纪股份有限公司私人保险浙江创始人彭湃表示，《征求意见稿》的保障范围更全面，比如现行规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，纳入到新版中的轻度恶性肿瘤，如黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。

现在有些重疾险声称可以赔付上百种重大疾病，实际上是将目录中的重疾进行了细分，比如根据世界卫生组织的最新分类，恶性肿瘤可以分为上千种。此外，《征求意见稿》根据国际最新规范详细界定了原位癌；放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施切开心脏”；对恶性肿瘤分级，引入世界卫生组织第三版肿瘤形态学标准。这些改变，将最大程度地避免可能出现的理赔争议和理解歧义。

浙江泽大律师事务所保险专项律师吴凯霞说，健康险司法纠纷中，争议焦点之一是围绕对相关疾病定义的理解，包括内涵和外延。《征求意见稿》提供了更加规范、统一、可量化的标准。

不过，《征求意见稿》将轻症的赔付上限规定为同类重症的20%，这比现行的赔付比例低得多。目前不少重疾险约定，轻症的赔付标准可达同类重症的30%-50%。

甲状腺癌仍然保留

陈蕾说，《征求意见稿》最受消费者关注的焦点之一，是甲状腺癌。此前市场曾普遍认为甲状腺癌将从新版重疾险目录中剔除，但《征求意见稿》仍然予以保留，只是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。

从临床来看，绝大多数甲状腺癌治疗简单，预后良好，且一般几万元就能完成治疗，并非典型意义上的重疾。但在日常生活中，特别是东南沿海地区，甲状腺癌是最高发的癌症类型之一。由于甲状腺癌患者确诊后往往能获得高额理赔，在业内甲状腺癌有“因病致富癌”之称。消费者则明赚实亏，因为出险后再投保，容易被拒保。

陈蕾解释，根据《征求意见稿》的分级，预计95%以上的甲状腺癌将列为轻症，保额上限只有重症甲状腺癌保额的20%。

买新还是买旧？

陈蕾表示，两项健康险改革其实是有关联的，特别是重疾险新目录限定轻症的赔付标准之后，消费者单靠重疾险，可能只够支付医疗费用，并不足以支持收入损失类，因此必须以医疗险进行补充。比如侵袭性葡萄胎，旧版重疾险目录将其列为重症，新版改为轻症，赔付标准大大降低，但这个病治疗费用并不低。

她说，很多人不明白重疾险和百万医疗险的区别，其实掌握一个原则就够了：重疾险是补偿型，一旦确诊，保险公司按条款约定的金额理赔，比如保额10万元，就赔10万元，而不管实际产生了多少医药费；百万医疗险则属于报销型，即在限额内报销就医过程中产生的费用，赔付金额是不固定的，比如买了某款百万医疗险，保额600万元，起付金额1万元，被保险人实际产生了5万元医药费（扣除医保之后），那么保险公司就赔付4万元，而不是600万元。

因此，重疾险和百万医疗险不能相互替代，它们是互补的关系。

至于新版重疾险目录，比较主流的观点是，保险公司产品创新将更灵活，保障更全面，预计重疾产品将根据正式版文件进行大面积的升级和换代。那么，消费者是不是要等采用新版目录的重疾险上市再投保呢？

彭湃说，没有这个必要，因为“疾病不等人”，早投保才能早获得保障。此外，根据去年12月1日颁布实施的《健康保险管理办法》，消费者购买健康险之后，老的重疾险也可以按新的条款理赔，以有利于被保险人为原则。