今日分享一篇发表在The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery杂志2021年的文献，通讯作者是美国华盛顿大学圣路易斯分校心胸外科ICU的Varun Puri教授。

2017年，美国进行了2478例肺移植(LT)，创历史新高。随着双肺移植组中肺移植数量的增加，对供体器官的需求显著增加，对供体肺的需求持续超过供体肺的可用性在2005年，肺分配评分(LAS)被作为LT候选者的主要视力指标，并从此成为主要分配标准。

然而，为了优化物流，避免缺血时间延长，供体和受体之间的地理距离也是一个重要的考虑因素在美国，肺分配历来是在58个捐赠服务区(DSA)及其相应的器官采购组织(OPOs)的水平上进行的。在2017年11月之前，大部分供体肺首次在局部DSA内提供给高视力患者，以最大限度地提高分配效率和患者生存效益。2017年11月，器官获取和移植网络(OPTN)针对纽约市的一场诉讼实施了一项紧急分配政策变化。新的分配政策取代了DSA肺分配，以捐赠医院为半径为250海里的圆形，试图扩大器官的可获得性，从而降低等待名单上的死亡率新的分配政策导致了跨越DSA边界进行远距离移植的频率显著增加。利用地理位置较远的供体器官往往会导致较长的移植物缺血时间，这可能在再灌注损伤和随后的器官损伤的发展中发挥作用。

然而，先前的一项研究表明，地理距离并不是移植后死亡率或闭塞性细支气管炎综合征发展的预测因子。此外，远距离供体移植可能与航空运输和额外人员的需求增加有关，这增加了移植过程的总成本。然而，尚不清楚是否使用局部或远处的肺供体会影响肺移植的结果。在本研究中，我们的目的是确定基于局部或远处地区获取的LT结果在临床上有意义的差异。本研究的结果对理解当前肺分配政策的影响具有指导意义。

本研究的目的是认识基于局部或远处地区肺获取的肺移植结果在临床上有意义的差异。这可以确定肺分配政策的改变是否会影响患者的预后。

单中心回顾性队列研究分析了2006年至2017年接受肺移植的成年患者。供者和受者的数据是从我们当地器官采购组织和第三级医疗中心共享的协作性、前瞻性注册表中提取的。根据供体服务区域，比较了局部和远处肺移植的短期结果、1年生存率和住院费用。

722例肺移植中，392例(54%)为本地供体，330例(46%)为远程供体。捐赠者的年龄和死因相似。不同受者在诊断上存在显著差异，局部受者的中位肺分配评分较低(局部37.3分，远处44.9分;P <0. 01)。远端肺移植总缺血时间较长(局部231+- 52分钟，远处313 +-48分钟;P <0.01)。两组间主要并发症发生率、住院时间和1年生存率相似。远端肺移植的总费用中位数较高(本地183,542美元，远处229,871美元;P<0. 01)。局部肺移植更可能在白天进行(局部，392例中有333例[85%]，远处，330例中有291例[61%]; P<0. 01)。

局部肺移植与更短的缺血时间、更低的费用和更大的白日手术的可能性有关。本地和远处供者肺移植的短期和中期结果相似。新的肺分配政策，远处肺移植的比例更高，可能会产生更大的成本，但结果相似。

本研究结果表明，考虑到供体和受体特征的差异以及手术因素，局部或远处的供肺捐献并不影响肺移植后的短期和中期结果。我们的研究还证实，远距离LT更有可能发生在夜间，并与较高的估计成本相关。总的来说，这些发现支持采用新的肺分配政策的安全性，同时突出了成本和物流负担的增加(图3)。

我们的小组使用了由我们当地的OPO维护的标准化的捐赠护理设施，这使得我们可以加强协调或护理和优化后勤，帮助减轻了增加的捐赠采购的负担。我们的详细接收结果与国家OPTN分配后政策变化报告的发现相一致。OPTN 1年监测报告指出，在全国范围内，接受者的LAS评分略有提高(前期42.39，后期43.61;P <0.004)3，总缺血时间(前期，5.32小时;后期, 5.55小时)。在我们的分析中也观察到了类似的发现。这些变化，虽然在统计学上有显著意义，但不太可能在临床上有影响。例如，一个在40-45范围内的LAS患者通常代表着肺纤维化，伴有轻度肺动脉高压，需要适量补充氧气，在家等待肺移植。同样，多项研究已经证明了缺血时间从5-7小时的肺移植的安全性。之前的研究已经对全国范围内的肺移植结果按距离分层。Hennessy等对器官共享LT联合网络数据库进行了回顾性分析，根据与捐赠者的地理距离(当地、地区和国家)对受者进行了分层，发现1年和3年死亡率没有显著差异。这项预分配政策变化研究得出了与我们相似的结论;也就是说，死亡率不太可能受到捐赠者和受者之间距离的影响这些发现必须在良好的临床判断可接受的缺血时间的背景下加以解释。缺血时间超过可接受范围5 - 7小时的LT已被证明对受体的预后有负面影响。在一项全国性的研究中，Meyer等发现老年献血者的累积效应和缺血时间7小时会导致2年生存率显著下降。虽然长缺血时间的LT发病率相对较低，但这些研究显示了极长缺血时间的负面影响。

虽然有人建议更广泛的器官共享在临床上是安全的，我们目前的研究表明移植成本的增加。我们小组之前的一项有限分析发现，由于新的分配政策，远程捐赠者的增加导致我们机构的器官获取成本显著提高，但临床结果类似。Lynch等进行了假设的器官获取模型，并发现了更多的合作团队，随着中央捐赠设施利用率的提高，团队旅行和器官运输时间将显著减少此外，我们的团队之前研究了本地或非本地采购团队对LT结果的影响。我们发现其他团队获得的肺与我们团队获得的肺有相似的结果，这表明外科医生最初的位置并不影响移植结果。这意味着从遥远的地方取肺的外科医生，无论是OPO还是遥远的机构雇用，都可能减少器官采购队的费用和旅行负担。

此外，在高风险的捐赠者评估中，利用遥远地点的取肺的外科医生是有利的，例如循环性死亡后的捐赠者，当移植的适宜性更不确定，并且有很大的旅行距离时。基于协同OPO的采购团队可能在财务和后勤上受益;然而，在全国范围内，应进一步研究非当地取肺团队对肺移植的影响。此外，努力将移植手术安排在白天时间可以缓解夜间移植手术带来的医疗资源利用率的增加，而这种情况通常发生在远处的供体移植。Cunningham等证实，在上午4点至8点之间进行再灌注时，PGD的发生率更高。同样，Fechner等发现夜间肾移植手术更容易发生手术并发症和移植物衰竭。这些术后和术后并发症需要更多的资源，如果在白天进行手术可能是可以避免的。借助创造性的解决方案，如协作团队、专门的捐赠护理设施、OPO及取肺医生的利用，并努力将移植手术安排在白天可以缓解夜间移植手术带来的医疗资源利用率的增加。

在这项研究中有一些局限性需要注意。作为一项单中心研究，我们的患者人数可能不能代表整个国家的人口。此外，当地和远程捐赠者的比例可能会根据研究地区的不同而变化。在预分配政策变化时代，由于当地移植中心与其OPO之间的关系，存在着偏向当地分配的可能性。本研究的不足之处在于，移栽中心在特定地区的地理位置和集中度可能会以不同的方式影响政策改变后的结果和成本，因此研究的普遍性可能会受到限制。我们的机构与当地OPO维护的标准化护理机构合作，这可能会限制我们的研究结果对那些没有标准化护理机构的项目的适用性。需要进一步的研究来确定这一人群的长期患者结局。我们的单中心研究也有显著的优势，包括能够利用由我们的机构和我们当地OPO维护的联合纵向数据库。这个数据库包括一组从国家数据中无法获得的综合结果。