巧用“加减乘除”　织密医疗保障网

2020-01-10 17:35:41 来源：中国文化报道网作者：分享：

2019年1月11日，苏州市医疗保障局正式挂牌，承担起为群众减轻医药费用负担、提高医疗保障水平的重要职责。

“医保部门是重要的民生部门，医保工作的服务对象是广大参保人，永远不能也不可能脱离群众、轻视群众、漠视群众疾苦。”市医保局局长陈建民介绍，目前苏州已构建基本医疗保险、大病医保、医疗救助为一体的医保制度体系。

市医保局成立一年来，以切实解决群众反映强烈的看病就医问题为着力点，在提升待遇上做“加法”，在减负降费上做“减法”，在便民服务上做“乘法”，在打击骗保上做“除法”，不断提高群众在医疗保障方面的获得感、幸福感和安全感。

提升待遇做“加法”

尿毒症患者得实惠

市民医保待遇稳步提升

“现在看病负担轻了，本来药费一个月要付500多元，现在只要付100多元就行。”家住姑苏区山塘街、56岁的顾月英是一名尿毒症患者，去年4月医保新政施行后，她长期服用治疗透析并发症的药品也被纳入门诊特定项目保障范围，一年至少可以节省3000多元。

医疗保障是兜底民生的“安全网”，如今苏州市参保人员已超1029万，是江苏省医疗保障覆盖人群最多的城市。据了解，市医保局成立一年来，市民医保待遇稳步提升：职工基本医疗保险退休待遇人员个人账户全年计入标准提高50元；城乡居民在基层医疗机构报销比例由60%提高至65%，学生少儿、大学生报销比例由60%提高至65%；将尿毒症血透并发症纳入门诊特定项目结付范围，制定门诊特定项目定期检验项目包；将高血压、糖尿病门诊用药纳入门诊特病、慢病保障范围；将111个儿童专科诊疗项目由自费调整为报销70%至90%；将生育一次性营养补助标准由1747元上调为1888元……一个个看似微小的调整，背后都是上千万元、上亿元医保基金的投入。

大病保险提档升级

13万名患者实现“二次报销”

为避免因病致贫、因病返贫，着力解决群众反映强烈的大病医疗费用负担过重问题，苏州在基本医疗保障的基础上，通过大病保险“二次报销”，对大病患者发生的高额医疗费用给予制度性保障。

去年，苏州市对大病保险的待遇保障水平实现全面“提档升级”，对个人自负和合规自费费用合计2万元（不含）至5万元（含）的，参保人员支付比例由50%提高到60%；同时，大病保险制度重点向困难人群倾斜。对实时救助人员个人自负费用和合规自费费用合计2万元（不含）至5万元（含）的，大病保险支付比例由55%提高到65%。

据统计，2019年全市大病保险惠及约13万人，补偿金额约7.6亿元，保障水平全国领先。据了解，本次大病保险筹资标准调整，从城乡居民医保财政补助新增部分中划拨25元，用于提高大病保险保障能力，个人无需另外缴费。

爷孙三人同获长护险待遇

试点已惠及2.8万名失能人员

近年来苏州人口老龄化程度不断加深，户籍人口中60岁以上老年人占26%，“一人失能，全家失衡”成为不少家庭面临的现实困境。作为全国首批长期护理保险试点城市之一，苏州创新性建立了全民覆盖、合理筹资、科学评估、社会化管理监督、机构护理和居家护理分类设计的长护险保障体系。

吴中区13岁男孩张勇，从小就患有脑性瘫痪，不幸的是，他的弟弟也罹患同样疾病，爷爷身患重病长期卧床。日前，经过评估，爷孙三人分别因中、重度失能，获得了长护险待遇，每月可按规定享受固定时长的免费居家护理。这些服务不仅有助于他们康复，也让家庭松了口气。

截至去年年底，全市享受长护险待遇约2.8万人，支付待遇护理费用约1.6亿元。市医保局待遇保障与医药服务管理处处长顾亚斌介绍，今年起，苏州市将进入长护险试点第二阶段，有望进一步调整政策，提高长护险待遇，为全市更多失能人员提供基本生活权益，减轻失能人员家庭经济负担。

减负降费做“减法”

三城市组团采购

医用耗材最高降幅超六成

人工合成骨类最高降价63.4%，骨科带线锚钉最高降价42%，腔镜下单发不可吸收夹最高降价55%。今年起，苏州、盐城、宿迁正式执行以上三种医用耗材降价后价格，这得益于去年11月底，三市联盟开展医用耗材带量价格谈判的成果。

当天三地93家公立医院与19家生产企业就100种品规医用耗材进行议价，预计全年将节约苏州医疗费用2666万元，大大减轻群众就医负担，此次价格谈判也打响了苏州高值医用耗材整治第一枪。

“4+7”试点扩围落地　

一年节省药费2.9亿元

去年12月23日起，苏州全面执行国家组织药品集中采购使用试点扩大区域范围（即“4+7”试点扩围）结果，208家医疗机构参与，中选的25种药品平均降幅59%，最高降幅98.61%，预计苏州患者一年将因此节省医药费用2.9亿元。

中选药品都是通过国家一致性评价的药品，有效性、安全性有保障。实施“4+7”试点扩围，不仅减轻患者负担，而且节约医保基金支出，提升了医保资金使用效率。

推进医保支付方式改革

鼓励减少过度医疗

医疗、医保、医药之间的“三医联动”改革关系着深化医改全局。市医保局积极完善医保支付方式改革和医疗服务价格改革，持续推进全民医疗保障体系高效运行。

目前，苏州市全面推行总额控制下多元复合式医保支付方式，重点推行住院、门诊按病种付费，完善按人头、按床日和次均等多种付费方式。全市按病种付费病种数增至252个，按病种付费基金支出占住院统筹基金支出的16.53%。另外，苏州市根据实际研究按病种付费支付标准，探索和鼓励医疗机构开展DRGs付费。据悉，住院费用DRGs点数付算方式，以诊断病种的分组进行定价，打包收费。这种支付方式鼓励医疗机构合理使用检查、药物，减少过度医疗。

与此同时，苏州市在全省率先开展物理治疗和康复医疗服务项目收费试点，实行按床日收费，进一步规范医疗行为和医保控费。通过实施家庭医生签约服务收费新政，将符合规定的家庭医疗签约服务纳入医保支付范围，规范诊疗收费避免医疗资源浪费，使有限的医保资金发挥更大效用。

便民服务做“乘法”

异地就医联网医院全覆盖

3.9万人次办理上海异地就医

去年5月，苏州参保人陆师傅在上海交通大学医学院附属仁济医院门诊划卡结算，828.06元费用直接由医保报销。据了解，陆师傅退休后在上海跟子女一起生活，以往在上海医院看病后，医药费用先要自己垫付。但是苏州上海异地就医门诊费用直接结算开通后，陆师傅再也不用为了报销来回奔波，“就像在苏州看病一样方便。”据悉，去年，苏州市3.9万人次办理上海异地就医。

“往返奔波累，报销周期长”，曾是众多患者异地就医的痛点。随着长三角一体化发展上升为国家战略，苏州与长三角地区城市间正加速打破异地就医报销的区域壁垒。在实现全国异地就医住院费用直接结算的基础上，苏州市分别在去年5月、10月实现了与上海、浙江的门诊费用直接结算，定点医院联网覆盖率达100%，免去了群众垫资跑腿的麻烦。根据《苏州市社会基本医疗保险异地就医管理办法》，去年12月1日起，转诊人员未办理转诊手续、直接到异地看病的，可按原结付比例80%报销。

更方便的是，市医保局一方面通过优化业务流程，丰富备案渠道，简化证明材料，做到参保人“不见面”，系统自动接收备案，提高异地就医办理的效率。另一方面，苏州市制定基本医疗保险异地就医管理办法，明确异地就医办理程序及报销比例，进一步提高了群众对政策的知晓率。

吴江医保全面融入苏州

双向刷卡实现互联互通

为方便市民看病购药，市医保局加快推进医保市级统筹，去年12月底，吴江医保全面融入苏州，实现了吴江、苏州两地参保人员就医购药双向直接刷卡，享受同城待遇。两地医保的互联互通不仅方便老百姓看病，也让吴江市民更好享受到苏州优质的医疗资源。

据了解，苏州市统筹区数量为全省最多，目前共有7个统筹区，分别为市区（姑苏区、高新区、吴中区、相城区）、张家港、常熟、太仓、昆山、吴江、工业园区。今年，吴江和苏州市区医疗保险的信息系统将会完全打通，确保吴江医保体系在政策待遇、业务流程、经办管理等方面与苏州全面接轨。未来3年内，张家港、常熟、太仓、昆山也将全面融入苏州，全市参保人员将享受到更公平的医疗待遇。

新增377家医保定点药店

市民家门口买药更方便

去年，市医保局还对定点医药机构协议管理办法进行了完善，统一规范定点医药机构的准入条件和评估程序，简化申请程序，压缩评估时限，方便医药机构申请定点。目前，市区已新增377家医保定点零售药店，更多市民可以在家门口的药店“划卡买药”。

打击骗保做“除法”

追回“救命钱”7600余万元

持续保持打击高压态势

经查，2018年3月以来，张华恩等14人通过散发小广告方式收购、持有他人医保卡，至医疗机构刷卡购买药品倒卖套现，骗取医保基金共计4.78万元。目前，涉案的14名犯罪嫌疑人，9人被刑事拘留，5人取保候审。

2019年是医疗保障基金监管年，全市各级医保部门把打击欺诈骗保作为首要政治任务，持续保持打击高压态势，深入开展专项行动，查办并公开曝光了一批欺诈骗保典型案例，其中暂停医保服务103家，解除医保协议15家，暂停医保卡结算1709人，追回医保基金7600余万元，形成了强大的社会震慑力。

“医保基金是老百姓的救命钱，不该成为少数违规医药机构的‘肥肉’，更不能成为谁都惦记、都想分而食之的‘唐僧肉’。”陈建民表示。去年，市医保局综合运用稽核检查、费用结算、远程监控、智能审核、现场检查等多种手段，建立与公安部门的行政衔接机制，制定欺诈骗保举报奖励制度，大幅提高举报奖励标准，并建立医保基金社会监督员队伍，充分发挥社会监督作用，构建起全方位、多层次、精准化的医保基金监管体系。

值得一提的是，作为省级基金监督信用体系建设示范城市，苏州市在对护理院规范建设进行信用等级评价的基础上，进一步探索建立定点零售药店、门诊部诊所信用分级指标体系，通过信用等级针对性进行监管，与各部门间联动推进失信联合惩戒、守信联合激励。